Ficha análisis del caso

La formulación del caso de cualquier paciente debe incluir una historia clínica detallada y un resumen detallado de los factores sociales, psicológicos y biológicos que pueden haber contribuido a la aparición de un trastorno mental concreto. Es decir, para establecer un diagnóstico de trastorno mental no basta con comprobar la presencia de los síntomas citados en los criterios de diagnóstico. Aunque la comprobación sistemática de la presencia de estos criterios y de la forma en que los presenta cada paciente asegura una evaluación más fiable, la gravedad relativa y la validez de cada criterio individual, así como su contribución al diagnóstico, requieren un juicio clínico.

FICHA DE ANÁLISIS DE CASO
Comprensión del caso de Rebecca Hasbrouck

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA CONSULTANTE
Nombre y Apellidos de la consultante: Rebeca Hasbrouck
Lugar y Fecha de nacimiento: Desconocido?	Edad: 45 años
Eventos significativos que pueden ayudar a resolver el motivo de consulta o situación que presenta la consultante: La muerte de su esposo y sus dos hijos en un accidente La falta de apoyo y asistencia de su madre cuando más lo necesitaba El rechazo y distanciamiento de sus suegros que la culparon de haberlos matado en aquél trágico accidente.
ANÁLISIS DE LA CONSULTANTE
Características Biológicas (características físicas y biológicas que puede estar presentando la consultante): Cambio en los patrones del  sueño Cambio en los hábitos alimenticios Pérdida de peso Infecciones de tipo viral o bacteriano Cansancio constante y falta de energía. Agitación, inquietud, disminución de la actividad física Llanto recurrente Pésima higiene y descuido del cuerpo. Los expertos en salud mental evalúan con sumo cuidado las causas dadas en el cuerpo de una persona, que pueden ser atribuibles a la herencia genética o a alteraciones en el funcionamiento físico. Muchos trastornos mentales provienen de la familia, como los trastornos depresivos y del estado de ánimo. La probabilidad de que un hijo o hija de un padre depresivo desarrolle una depresión, es mayor en términos estadísticos de la que tienen los descendientes de padres sin depresión. En el caso de la consultante Rebecca Hasbrouck, se tiene referencia del hecho que su madre sufre de episodios recurrentes de depresión. Dada esta situación Rebecca podría ser vulnerable en cuanto a su genética,  para desarrollar un trastorno del estado de ánimo similar. Además de considerar el papel de la genética, los profesionales clínicos también analizan la posibilidad de que la conducta anormal sea el resultado de alteraciones en el funcionamiento físico. Dichas alteraciones pueden surgir  por diversas fuentes, como condiciones médicas, daño cerebral o la exposición a ciertos tipos de estímulos del ambiente (Halgin y Krauss- pág: 32),  como fue el caso de Rebeca, que durante el accidente sufrió un trauma Craneoencefálico que posteriormente pudo determinar e influir poderosamente en  la aparición de un Trastorno por Estrés postraumático en el que se evidencia un considerable cuadro depresivo, influenciado también por su predisposición genética.
Características Psicológicas (rasgos y características psicológicas que puede estar presentando la consultante): Fallas de la memoria, amnesia Pérdida de conciencia de la realidad Pérdida de identidad Alucinaciones Problemas para pensar con claridad Marcada incapacidad para disfrutar de las actividades placenteras. Incapacidad para sobrellevar las tareas de la vida diaria. Sentimientos de culpa, desesperanza o de no valer nada Pensamientos recurrentes sobre muerte Cambio drástico en su estado anímico La perturbación surge como resultado de experiencias problemáticas de vida; quizá un evento que sucedió hace una hora, el año pasado o en los primeros días de la vida de una persona, ha dejado una marca que provoca cambios en los sentimientos o en la conducta. Las experiencias de la vida pueden contribuir también a los trastornos psicológicos, al provocar que el individuo forme asociaciones negativas con ciertos estímulos. La mayor parte de las experiencias son interpersonales, eventos que tienen lugar en interacciones con otras personas. Pero las personas también tienen experiencias intra-psíquicas, aquellas que involucran sus pensamientos y sentimientos; muchos de los problemas  emocionales pueden surgir a partir de percepciones distorsionadas y formas erradas de pensamiento. (Halgin y Krauss- Pág: 34). El trauma experimentado por Rebecca Hasbrouck fue tan intenso, que su vida se vio sumida en el caos y mediado por el TEC a raíz del accidente la sumió en una perturbación profunda que perduró por mucho tiempo.  Existe un concepto muy importante relacionado con el modelo biopsicosocial, que aclara esta aproximación; muchos artículos de investigación y escritos de especialista se basan en el modelo diátesis-estrés, según el cual la gente nace con una predisposición (o diátesis) que los pone en riesgo de desarrollar un trastorno psicológico. Se presume que esta vulnerabilidad es genética, aunque algunos teóricos han propuesto que también podría ser adquirida debido a eventos de la vida temprana, como traumas, enfermedades, complicaciones en el nacimiento e incluso experiencias familiares (Meehl, 1962; Zubin y Spring, 1977). Cuando el estrés entra en escena, la persona que carga dicha vulnerabilidad tiene un riesgo considerable de desarrollar el trastorno al cual es proclive. Rebecca Hasbrouck es una mujer con una fuerte diátesis o vulnerabilidad genética para desarrollar un trastorno del estado de ánimo. Sin embargo, fue solo después de experimentar un intenso estrés de vida, un accidente que dejó secuelas por un TEC y la muerte de sus familiares, que emergió la depresión como uno de los síntomas más incapacitantes y problémicos  de un trastorno mayor que desarrolló como fue  el Trastorno por Estrés Postraumático. El fundamento es, por supuesto, que los trastornos psicológicos surgen de interacciones complejas que incluyen factores biológicos, psicológicos y socioculturales. Tipos especiales de vulnerabilidad, como la genética, incrementan la probabilidad de desarrollar ciertos trastornos; sin embargo, algunas experiencias en la vida pueden proteger a la gente de desarrollar condiciones a las que son vulnerables. (Halgin y Krauss- pág: 37). Igualmente, la diatesis individual explica la existencia de casos extremos de sujetos excepcionalmente resistentes y otros extremadamente susceptibles a la traumatización psiquica. Desde el punto de vista del desarrollo psicológico temprano, Saul (1970) describe una característica denominada "apoyo interno", cuya presencia se acompaña de una resistencia especial a la adversidad en general y al trauma psíquico en particular. Según su descripción, este rasgo se forma en el curso de una relación dual óptima con la madre, en la que el niño es coherentemente protegido en todo aquello que supera sus capacidades, y alentado en su independencia para todo aquello que está a su alcance. La "elasticidad psicobiológica" descrita más recientemente por Flach (1989) es una característica similar, cuya ausencia también incrementa el riesgo y la gravedad del SEPT (o TEPT).
Características Familiares (contexto familiar en el que vive la consultante y como esto puede influir en su comportamiento): La vida de la consultante ha presentado dos momentos, antes y después del trágico accidente. Antes del accidente se puede apreciar que ha integrado dos familias de tipo nuclear, en su infancia y adolescencia vivió una buena vida al lado de sus padres y hermana mayor, quienes sentían orgulloso de lo que ella había logrado y cumplido a nivel personal y profesional, esperando las más altas expectativas de una carrera prominente. Posteriormente, también conformó su propia familia, al lado de un excelente esposo y sus dos maravillosos hijos, con los cuales compartía una vida plena de éxitos y felicidad. Luego del trágico accidente, la vida familiar que hasta entonces había conocido se desmoronó ante sus ojos, su madre de quien esperaba y necesitaba apoyo y cuidados con tanta urgencia la alejó de su vida ya que ella misma sufría de severos episodios depresivos y la situación por la que atravesaba la Rebeca solo agregaría una preocupación más. Igual sucedió con la familia de su esposo en quien también intentó buscar apoyo, estos de forma inhumana la rechazaron y peor aún, la culparon de la muerte de su esposo e hijos, situación que terminó por agravar el cuadro depresivo que la paciente venía manifestando y terminó por desconectarse de la realidad. El perjuicio que este aislamiento familiar le causó a nuestra consultante, se puede explicar a la luz de las aportaciones de los autores del Ciclo Vital, la psicología comienza a asumir que el desarrollo psicológico abarca toda la vida, y que también en la adultez y en la vejez se dan procesos de cambio psicológico. Desde esta óptica comenzaron a aparecer investigaciones interesadas en explorar la familia como contexto de desarrollo adulto, dichas investigaciones, demuestran  que el desarrollo psicológico de un individuo, se ve comprometido, entre otras causas, cuando las condiciones que rodean al núcleo familiar se ven influenciadas por una situación económica acuciante, relaciones emocionales y afectivas alteradas, escasez o ausencia de apoyo intra y extra familiar, etc. Y estos factores de riesgo aparecen en distintas familias independientemente de su composición o estructura. (S. Méndez- pág: 10). En definitiva, hoy entendemos que el funcionamiento de la familia como contexto de desarrollo no se limita al conjunto de influencias que la madre ejerce unilateralmente en el niño o la niña. Por el contrario, en la actualidad se asume que cara a una auténtica comprensión de la complejidad de los procesos que se dan en la familia es preciso adoptar una perspectiva sensible a dicha complejidad, ya que la familia no funciona como una suma de elementos aislados y su comprensión no puede derivarse del simple análisis de dichos elementos aislados. Por el contrario  la familia es un sistema, un conjunto de unidades o elementos que funciona de forma organizada como una totalidad con base a una serie de reglas o principios. Estos elementos o unidades que componen el sistema están inter-relacionados entre sí y funcionan de forma mutuamente influyente, de manera que el cambio en una parte del sistema afecta o puede afectar al resto de los elementos que lo forman. Finalmente la comprensión del funcionamiento del sistema familiar en el caso de Rebeca, se complementa con la perspectiva ecológica desarrollada por Bronfenbrenner (1979). En síntesis, desde esta perspectiva se plantea que los procesos de desarrollo psicológico están estrechamente ligados al entorno o ambiente ecológico en el que dicho desarrollo tiene lugar, y que este entorno o ambiente está definido por un conjunto complejo de influencias. (S. Méndez- pág: 6).
Características Sociales (contexto cultural en el que vive la consultante y como esto puede influir en su comportamiento): Mediante el aprendizaje socializador, el sujeto va captando los valores y normas de su sociedad, descubriendo y aprendiendo los comportamientos de los demás y a la vez, identificándose como miembro de su sociedad. Rebeca Hasbrouck creció y vivió en una familia de clase media, excelente nivel de vida  y acudió a escuelas excelentes, se graduó con honores y con expectativa de un prominente futuro, incluso durante su matrimonio siempre estuvo rodeada de personas con buena condición económica y preparación académica y profesional sobresaliente. Estas condiciones de vida, le aseguraron a Rebeca Hasbrouck, una buena salud mental durante su juventud y parte de su edad adulta, su desempeño en cualquier ámbito de la vida era excelente, reflejando sentimientos de autoconfianza, seguridad, determinación, responsabilidad, coherencia y dominio de sí misma. Sin embargo luego de la trágica muerte de su esposo e hijos, el TEC sufrido en el accidente y ante la soledad en que se vio sumida por falta del apoyo y acompañamiento de sus familiares, desarrollo un Trauma por Estrés postraumático que la sumió además en profunda depresión llevándola a perder la conciencia de la realidad y perderse deambulando por las calles; así pasaron 3 años, tiempo en el cual Rebeca cambio el contexto social y familiar en el que vivó toda su vida por uno de privaciones, peligro y necesidades, un mundo de estigmas que la llevó a convivir con personas adictas, enfermas, excluidas e incapaces de aportar positivamente a la sociedad. Este nuevo contexto social en el que Rebeca se fue sumergiendo le hizo cada vez más difícil superar su trastorno, por el contrario, solamente  contribuyó a agravar la situación a la que puso fin cuando decidió buscar ayuda profesional. Gran parte de lo que somos está determinado por las interacciones interpersonales que tienen lugar en los círculos concéntricos de nuestras vidas. El término sociocultural se refiere a los diversos círculos de influencia social en la vida de la gente. Los trastornos Psicológicos pueden ser causados por eventos en cualquiera o en todos estos contextos sociales. En el caso de Rebecca, existen dos maneras de considerar que las influencias socioculturales también jugaron un  papel importante en el desarrollo de su trastorno. Primero, como hija de una madre deprimida, Rebecca creció en una familia en la que el deterioro maternal y las relaciones disfuncionales que se desarrollaron al interior de su familia a causa de este aspecto pudieron   pudo haberle dejado marcas, pues citando a Kolb (1987, 1989) establece una cierta conexión entre el desarrollo psicológico y la actividad neurovegetativa en la diátesis al Trastorno por Estrés Postraumático, al considerar que la exposición temprana a violencia física y emocional sensibiliza el SNC, disminuyendo los dinteles de reactividad de estructuras hipotalámicas y preparando el terreno para modificaciones neurofisiológicas más severas si el trauma apropiado se presenta en edades posteriores como le sucedió a Rebeca años después, luego de su accidente. Segundo, después del accidente, la decisión de su madre y sus suegros de alejarse de ella afectaron profundamente a Rebecca, convirtiéndose en un profundo marcador psicológico de vulnerabilidad al TEPT, por la falta de una red social de apoyo;  Aunque estas personas significativas en su vida no causaron directamente los síntomas de Rebecca, sí agravaron su deterioro, debido a su alejamiento emocional se refleja en ella un sentimiento de autoexclusión, marginalidad e inferioridad, sintiendo que no tiene las condiciones necesarias para vivir  como los demás ni se lo merece. Luego de un TEPT  las víctimas necesitan apoyo social de las personas que les rodean, necesitan que vuelva a fluir la comunicación, que ventilen (hablen) sus pensamientos, imágenes, emociones, etc., necesitan reelaborar todo ese material. En la medida en que se lleve a cabo bien o mal esta reelaboración, así será la gravedad de los síntomas después del trauma, es decir los síntomas y complicaciones del estrés postraumático. La intervención temprana en víctimas recientes o potenciales afectados por este trastorno (familiares, cuidadores de las víctimas, personas que observaron la escena, vecinos, etc.) es eficaz y previene la aparición de síntomas. Para entender esta situación, debemos partir que toda sociedad está marcada por la cohesión social, por las relaciones de dependencia y de poder. El resultado de estas formas de relación es la diferenciación de grupos, de roles, de estatus, de profesiones, de castas, de clases, etc., al interior de la colectividad. De esta manera, los unos necesitan a los otros, pero los unos no se confunden con los otros: la complementación y la diferenciación son dos operaciones solidarias y complementarias. (Navarro y Gaviria -2009). Al respecto el notable  psiquiatra británico R. D. Laing (1964) provocó un debate que ha durado varias décadas, al afirmar que la sociedad moderna deshumaniza al individuo, y que quienes se rehúsan a acatar las normas sociales están más sanas que las que aceptan y viven ciegamente con base en dichas normas sociales restrictivas. (Halgin y Krauss- pág: 58). Muy probablemente, Rebeca Hasbrouck pudo ser víctima de la estigmatización, ya que los imaginarios sociales podrían  considerarla muy diferente a los demás; incluso sentir cierto grado de desprecio o disgusto por ella. Muchas personas en nuestra sociedad reaccionarían hacia ella en formas desdeñosas, sin darse cuenta  del negativo  impacto de su respuesta discriminatoria. Reacciones como éstas son comunes, y son la base de la discriminación y el estigma experimentados  por muchas personas con perturbaciones psicológicas severas. Un estigma es una etiqueta que provoca que ciertas  personas sean consideradas diferentes, con defectos y de los cuales se apartan los miembros de la sociedad.   ( Halgin y Krauss- Pág: 58). Esto supone un mayor esfuerzo para la recuperación parcial o total de las víctimas con algún tipo de trastorno psicológico.

ANÁLISIS DEL CASO

Lectura del caso (A partir de la información suministrada y el análisis realizado, explique brevemente en que consiste este caso, que factores intervienen en su dilema): Rebeca Hasbrouck,  acude a consulta porque desea regresar al mundo que tenía antes del trágico accidente, cuando decide buscar ayuda profesional tiene momentos de lucidez que le permiten comprender  que debe hacer algo para salir de la situación en la que ha vivido por tres años, desea regresar,  es decir, volver a sentirse una persona independiente, autónoma y útil en todos los aspectos de su vida, necesita con urgencia recuperar la identidad que perdió años atrás. El posible diagnóstico para el caso de Rebeca, de acuerdo al DSM IV y a las pruebas e instrumentos de Evaluación  es un “Trastorno por estrés postraumático”  [309.81] que se presenta tras la exposición súbita a una situación de estrés lo bastante intensa y prolongada como para desbordar ampliamente las capacidades de integración cognitiva y emocional del individuo, como en el caso de la consultante. Nota: Los criterios para el diagnóstico son los siguientes y se aplican a adultos, adolescentes y niños mayores de 6 años. A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más) de las formas siguientes: 1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s). 2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros. 3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o accidental. 4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p. ej., socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil). Nota: El Criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo. B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza después del suceso(s) traumático(s): 1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s) traumático(s). 2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso(s) traumático(s). 3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.) 4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s). 5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s). C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes: 1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s). 2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s). D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s) traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes: 1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas). 2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo (p. ej., “Estoy mal,” “No puedo confiar en nadie,” “El mundo es muy peligroso,” “Tengo los nervios destrozados”). 3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s) traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás. 4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza). 5. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas. 6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás. 7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos). E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes: 1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos. 2. Comportamiento imprudente o autodestructivo. 3. Hipervigilancia. 4. Respuesta de sobresalto exagerada. 5. Problemas de concentración. 6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto). F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes. G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., medicamento, alcohol) o a otra afección médica.  Especificar si: Con síntomas disociativos: Los síntomas cumplen los criterios para el trastorno de estrés postraumático y, además, en respuesta al factor de estrés, el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de una de las características siguientes: 1. Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de desapego y como si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso mental o corporal (p. ej., como si se soñara; sentido de irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio). 2. Desrealización: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (p. ej., el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como en un sueño, distante o distorsionado). Nota: Para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se han de poder atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., desvanecimiento, comportamiento durante la intoxicación alcohólica) u otra afección médica (p. ej., epilepsia parcial compleja). Especificar si: Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen hasta al menos seis meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la expresión de algunos síntomas puedan ser inmediatos). A menudo, los episodios de trastorno depresivo mayor se producen después de un estrés psicosocial grave, como la muerte de un ser querido como le sucedió a Rebeca.  Algunos estudios sugieren que los acontecimientos psicosociales (estresores) desempeñan un papel importante en la precipitación del primer o el segundo episodios del trastorno depresivo mayor y que desempeñan un papel menor en el inicio de los episodios posteriores. Los trastornos psicológicos forman parte de la experiencia humana, afectan la vida directa o indirectamente de todas las personas, sin embargo la mayoría de estos problemas son tratables y muchos  pueden prevenirse. Para completar es importante abordar el tema de la conducta anormal, el campo de la psicología anormal está lleno de incontables historias  sobre personas que sufren de trastornos psicológicos y existen 4 maneras importantes de reconocer un trastorno psicológico que representa una conducta anormal, estos criterios están basados en los procedimientos para diagnósticos actuales utilizados en la comunidad de salud mental, (Halgin y Krauss-pág: 31-32).ellos son: Perturbación: es la experiencia de dolor físico o emocional, es común en la vida. Algunas veces el nivel de dolor es tan grande que al individuo le cuesta mucho trabajo funcionar;  el dolor psicológico, como la depresión profunda o la ansiedad intensa, es tan grande que algunas personas no pueden sobrellevar las tareas de la vida diaria. La historia de Rebecca es la de una mujer cuya vida cayó en un caos emocional después de un evento traumático, en el que ella fue testigo de la muerte de su esposo e hijos. El horror de esta imagen la sumió en un estado de profunda confusión psicológica, cuando  buscó la forma de afrontar la pérdida de las personas más importantes de su vida. Deterioro: En muchas circunstancias la perturbación intensa conduce a una reducción de la habilidad de la persona para funcionar; sin embargo, también existen situaciones en las que el funcionamiento de la persona es deficiente, pero ésta no se siente alterada. El deterioro implica una reducción de la habilidad de la persona para funcionar a un nivel óptimo o incluso a un nivel promedio. En el caso de Rebecca se puede apreciar a una mujer perturbada y deteriorada, ya que suspendió todo tipo de actividad funcional en su vida. Riesgo para los demás y para sí mismo: Algunas veces las personas generan un riesgo para sí mismas o para los demás. En este contexto, riesgo se refiere a un peligro o a una amenaza al bienestar de una persona. Receba, una mujer severamente deprimida podría ponerse en riesgo o peligro  así misma bien sea por  ideas suicidas o por  la vida de indigencia que comenzó a vivir. Conducta social y cultural inaceptable: se define como la conducta que está fuera de las normas del contexto social y cultural donde sucede. En cuanto al caso de Rebecca, sus intentos por contactar a sus seres queridos muertos con la idea de que le hablan y piden cosas, es considerado anormal en nuestra cultura occidental, cultura que abarca a estados Unidos,  país en donde se desarrolla esta historia. Por lo anterior, se puede concluir que el estado mental de Rebeca Hasbrouck es anormal, ya que evidencia los cuatro criterios referenciados.