Rebecca Hasbrouck

Caso Rebecca Hasbrouck

Análisis del estudio de caso:

Evaluación Inicial

Nombre: Rebecca Hasbrouck                                         Edad: 45 años

Grado de Instrucción: Abogada con especialización en derecho marítimo.

Ocupación: Indigente                                                       Estado Civil: Viuda

1.    Aspectos Generales: Porte, Comportamiento y Actitud

Rebecca Hasbrouck se presentó en el consultorio muy temprano en la mañana con el cabello sucio y enmarañado, su ropa desaliñada, estaba rota y manchada, denotaba inadecuada limpieza y aseo personal. Su comportamiento era de desesperación, pero asequible y comunicativa, entraba en estados indiferentes de aparente fantasía e incoherencia, aun así fue colaboradora al contar su historia.

2.    Atención conciencia y orientación

Presenta una atención selectiva y fatígale, con estados de intermitentes de lucidez y obnubilación.

3.    Lenguaje

Hace uso de un lenguaje coherente, fluido, claro, comprensible y espontaneo

4.    Estado afectivo

Presenta un estado de ánimo aplanado. Muestra signos y síntomas de alteración en su estado anímico.

5.    Actitudes y tendencias dominantes

Presenta actitudes y tendencias depresivas y pesimistas relacionadas con las relaciones familiares extensas distantes.

6.    Memoria y funciones intelectuales

No se evidencian en la descripción del caso. Aunque según lo narrado muestra facilidad para recordar hechos ocurridos antes del accidente, después de este son un poco vagos.

7.    Sociabilidad

Después del accidente presenta dificultades para relacionarse debido a la experiencia traumática y al no encontrar apoyo en su círculo primario.

8.    Comprensión de la enfermedad

Entiende que necesita ayuda y la está buscando.

Ficha análisis del caso

La formulación del caso de cualquier paciente debe incluir una historia clínica detallada y un resumen detallado de los factores sociales, psicológicos y biológicos que pueden haber contribuido a la aparición de un trastorno mental concreto. Es decir, para establecer un diagnóstico de trastorno mental no basta con comprobar la presencia de los síntomas citados en los criterios de diagnóstico. Aunque la comprobación sistemática de la presencia de estos criterios y de la forma en que los presenta cada paciente asegura una evaluación más fiable, la gravedad relativa y la validez de cada criterio individual, así como su contribución al diagnóstico, requieren un juicio clínico.

FICHA DE ANÁLISIS DE CASO
Comprensión del caso de Rebecca Hasbrouck

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA CONSULTANTE
Nombre y Apellidos de la consultante: Rebeca Hasbrouck
Lugar y Fecha de nacimiento: Desconocido?	Edad: 45 años
Eventos significativos que pueden ayudar a resolver el motivo de consulta o situación que presenta la consultante: La muerte de su esposo y sus dos hijos en un accidente La falta de apoyo y asistencia de su madre cuando más lo necesitaba El rechazo y distanciamiento de sus suegros que la culparon de haberlos matado en aquél trágico accidente.
ANÁLISIS DE LA CONSULTANTE
Características Biológicas (características físicas y biológicas que puede estar presentando la consultante): Cambio en los patrones del  sueño Cambio en los hábitos alimenticios Pérdida de peso Infecciones de tipo viral o bacteriano Cansancio constante y falta de energía. Agitación, inquietud, disminución de la actividad física Llanto recurrente Pésima higiene y descuido del cuerpo. Los expertos en salud mental evalúan con sumo cuidado las causas dadas en el cuerpo de una persona, que pueden ser atribuibles a la herencia genética o a alteraciones en el funcionamiento físico. Muchos trastornos mentales provienen de la familia, como los trastornos depresivos y del estado de ánimo. La probabilidad de que un hijo o hija de un padre depresivo desarrolle una depresión, es mayor en términos estadísticos de la que tienen los descendientes de padres sin depresión. En el caso de la consultante Rebecca Hasbrouck, se tiene referencia del hecho que su madre sufre de episodios recurrentes de depresión. Dada esta situación Rebecca podría ser vulnerable en cuanto a su genética,  para desarrollar un trastorno del estado de ánimo similar. Además de considerar el papel de la genética, los profesionales clínicos también analizan la posibilidad de que la conducta anormal sea el resultado de alteraciones en el funcionamiento físico. Dichas alteraciones pueden surgir  por diversas fuentes, como condiciones médicas, daño cerebral o la exposición a ciertos tipos de estímulos del ambiente (Halgin y Krauss- pág: 32),  como fue el caso de Rebeca, que durante el accidente sufrió un trauma Craneoencefálico que posteriormente pudo determinar e influir poderosamente en  la aparición de un Trastorno por Estrés postraumático en el que se evidencia un considerable cuadro depresivo, influenciado también por su predisposición genética.
Características Psicológicas (rasgos y características psicológicas que puede estar presentando la consultante): Fallas de la memoria, amnesia Pérdida de conciencia de la realidad Pérdida de identidad Alucinaciones Problemas para pensar con claridad Marcada incapacidad para disfrutar de las actividades placenteras. Incapacidad para sobrellevar las tareas de la vida diaria. Sentimientos de culpa, desesperanza o de no valer nada Pensamientos recurrentes sobre muerte Cambio drástico en su estado anímico La perturbación surge como resultado de experiencias problemáticas de vida; quizá un evento que sucedió hace una hora, el año pasado o en los primeros días de la vida de una persona, ha dejado una marca que provoca cambios en los sentimientos o en la conducta. Las experiencias de la vida pueden contribuir también a los trastornos psicológicos, al provocar que el individuo forme asociaciones negativas con ciertos estímulos. La mayor parte de las experiencias son interpersonales, eventos que tienen lugar en interacciones con otras personas. Pero las personas también tienen experiencias intra-psíquicas, aquellas que involucran sus pensamientos y sentimientos; muchos de los problemas  emocionales pueden surgir a partir de percepciones distorsionadas y formas erradas de pensamiento. (Halgin y Krauss- Pág: 34). El trauma experimentado por Rebecca Hasbrouck fue tan intenso, que su vida se vio sumida en el caos y mediado por el TEC a raíz del accidente la sumió en una perturbación profunda que perduró por mucho tiempo.  Existe un concepto muy importante relacionado con el modelo biopsicosocial, que aclara esta aproximación; muchos artículos de investigación y escritos de especialista se basan en el modelo diátesis-estrés, según el cual la gente nace con una predisposición (o diátesis) que los pone en riesgo de desarrollar un trastorno psicológico. Se presume que esta vulnerabilidad es genética, aunque algunos teóricos han propuesto que también podría ser adquirida debido a eventos de la vida temprana, como traumas, enfermedades, complicaciones en el nacimiento e incluso experiencias familiares (Meehl, 1962; Zubin y Spring, 1977). Cuando el estrés entra en escena, la persona que carga dicha vulnerabilidad tiene un riesgo considerable de desarrollar el trastorno al cual es proclive. Rebecca Hasbrouck es una mujer con una fuerte diátesis o vulnerabilidad genética para desarrollar un trastorno del estado de ánimo. Sin embargo, fue solo después de experimentar un intenso estrés de vida, un accidente que dejó secuelas por un TEC y la muerte de sus familiares, que emergió la depresión como uno de los síntomas más incapacitantes y problémicos  de un trastorno mayor que desarrolló como fue  el Trastorno por Estrés Postraumático. El fundamento es, por supuesto, que los trastornos psicológicos surgen de interacciones complejas que incluyen factores biológicos, psicológicos y socioculturales. Tipos especiales de vulnerabilidad, como la genética, incrementan la probabilidad de desarrollar ciertos trastornos; sin embargo, algunas experiencias en la vida pueden proteger a la gente de desarrollar condiciones a las que son vulnerables. (Halgin y Krauss- pág: 37). Igualmente, la diatesis individual explica la existencia de casos extremos de sujetos excepcionalmente resistentes y otros extremadamente susceptibles a la traumatización psiquica. Desde el punto de vista del desarrollo psicológico temprano, Saul (1970) describe una característica denominada "apoyo interno", cuya presencia se acompaña de una resistencia especial a la adversidad en general y al trauma psíquico en particular. Según su descripción, este rasgo se forma en el curso de una relación dual óptima con la madre, en la que el niño es coherentemente protegido en todo aquello que supera sus capacidades, y alentado en su independencia para todo aquello que está a su alcance. La "elasticidad psicobiológica" descrita más recientemente por Flach (1989) es una característica similar, cuya ausencia también incrementa el riesgo y la gravedad del SEPT (o TEPT).
Características Familiares (contexto familiar en el que vive la consultante y como esto puede influir en su comportamiento): La vida de la consultante ha presentado dos momentos, antes y después del trágico accidente. Antes del accidente se puede apreciar que ha integrado dos familias de tipo nuclear, en su infancia y adolescencia vivió una buena vida al lado de sus padres y hermana mayor, quienes sentían orgulloso de lo que ella había logrado y cumplido a nivel personal y profesional, esperando las más altas expectativas de una carrera prominente. Posteriormente, también conformó su propia familia, al lado de un excelente esposo y sus dos maravillosos hijos, con los cuales compartía una vida plena de éxitos y felicidad. Luego del trágico accidente, la vida familiar que hasta entonces había conocido se desmoronó ante sus ojos, su madre de quien esperaba y necesitaba apoyo y cuidados con tanta urgencia la alejó de su vida ya que ella misma sufría de severos episodios depresivos y la situación por la que atravesaba la Rebeca solo agregaría una preocupación más. Igual sucedió con la familia de su esposo en quien también intentó buscar apoyo, estos de forma inhumana la rechazaron y peor aún, la culparon de la muerte de su esposo e hijos, situación que terminó por agravar el cuadro depresivo que la paciente venía manifestando y terminó por desconectarse de la realidad. El perjuicio que este aislamiento familiar le causó a nuestra consultante, se puede explicar a la luz de las aportaciones de los autores del Ciclo Vital, la psicología comienza a asumir que el desarrollo psicológico abarca toda la vida, y que también en la adultez y en la vejez se dan procesos de cambio psicológico. Desde esta óptica comenzaron a aparecer investigaciones interesadas en explorar la familia como contexto de desarrollo adulto, dichas investigaciones, demuestran  que el desarrollo psicológico de un individuo, se ve comprometido, entre otras causas, cuando las condiciones que rodean al núcleo familiar se ven influenciadas por una situación económica acuciante, relaciones emocionales y afectivas alteradas, escasez o ausencia de apoyo intra y extra familiar, etc. Y estos factores de riesgo aparecen en distintas familias independientemente de su composición o estructura. (S. Méndez- pág: 10). En definitiva, hoy entendemos que el funcionamiento de la familia como contexto de desarrollo no se limita al conjunto de influencias que la madre ejerce unilateralmente en el niño o la niña. Por el contrario, en la actualidad se asume que cara a una auténtica comprensión de la complejidad de los procesos que se dan en la familia es preciso adoptar una perspectiva sensible a dicha complejidad, ya que la familia no funciona como una suma de elementos aislados y su comprensión no puede derivarse del simple análisis de dichos elementos aislados. Por el contrario  la familia es un sistema, un conjunto de unidades o elementos que funciona de forma organizada como una totalidad con base a una serie de reglas o principios. Estos elementos o unidades que componen el sistema están inter-relacionados entre sí y funcionan de forma mutuamente influyente, de manera que el cambio en una parte del sistema afecta o puede afectar al resto de los elementos que lo forman. Finalmente la comprensión del funcionamiento del sistema familiar en el caso de Rebeca, se complementa con la perspectiva ecológica desarrollada por Bronfenbrenner (1979). En síntesis, desde esta perspectiva se plantea que los procesos de desarrollo psicológico están estrechamente ligados al entorno o ambiente ecológico en el que dicho desarrollo tiene lugar, y que este entorno o ambiente está definido por un conjunto complejo de influencias. (S. Méndez- pág: 6).
Características Sociales (contexto cultural en el que vive la consultante y como esto puede influir en su comportamiento): Mediante el aprendizaje socializador, el sujeto va captando los valores y normas de su sociedad, descubriendo y aprendiendo los comportamientos de los demás y a la vez, identificándose como miembro de su sociedad. Rebeca Hasbrouck creció y vivió en una familia de clase media, excelente nivel de vida  y acudió a escuelas excelentes, se graduó con honores y con expectativa de un prominente futuro, incluso durante su matrimonio siempre estuvo rodeada de personas con buena condición económica y preparación académica y profesional sobresaliente. Estas condiciones de vida, le aseguraron a Rebeca Hasbrouck, una buena salud mental durante su juventud y parte de su edad adulta, su desempeño en cualquier ámbito de la vida era excelente, reflejando sentimientos de autoconfianza, seguridad, determinación, responsabilidad, coherencia y dominio de sí misma. Sin embargo luego de la trágica muerte de su esposo e hijos, el TEC sufrido en el accidente y ante la soledad en que se vio sumida por falta del apoyo y acompañamiento de sus familiares, desarrollo un Trauma por Estrés postraumático que la sumió además en profunda depresión llevándola a perder la conciencia de la realidad y perderse deambulando por las calles; así pasaron 3 años, tiempo en el cual Rebeca cambio el contexto social y familiar en el que vivó toda su vida por uno de privaciones, peligro y necesidades, un mundo de estigmas que la llevó a convivir con personas adictas, enfermas, excluidas e incapaces de aportar positivamente a la sociedad. Este nuevo contexto social en el que Rebeca se fue sumergiendo le hizo cada vez más difícil superar su trastorno, por el contrario, solamente  contribuyó a agravar la situación a la que puso fin cuando decidió buscar ayuda profesional. Gran parte de lo que somos está determinado por las interacciones interpersonales que tienen lugar en los círculos concéntricos de nuestras vidas. El término sociocultural se refiere a los diversos círculos de influencia social en la vida de la gente. Los trastornos Psicológicos pueden ser causados por eventos en cualquiera o en todos estos contextos sociales. En el caso de Rebecca, existen dos maneras de considerar que las influencias socioculturales también jugaron un  papel importante en el desarrollo de su trastorno. Primero, como hija de una madre deprimida, Rebecca creció en una familia en la que el deterioro maternal y las relaciones disfuncionales que se desarrollaron al interior de su familia a causa de este aspecto pudieron   pudo haberle dejado marcas, pues citando a Kolb (1987, 1989) establece una cierta conexión entre el desarrollo psicológico y la actividad neurovegetativa en la diátesis al Trastorno por Estrés Postraumático, al considerar que la exposición temprana a violencia física y emocional sensibiliza el SNC, disminuyendo los dinteles de reactividad de estructuras hipotalámicas y preparando el terreno para modificaciones neurofisiológicas más severas si el trauma apropiado se presenta en edades posteriores como le sucedió a Rebeca años después, luego de su accidente. Segundo, después del accidente, la decisión de su madre y sus suegros de alejarse de ella afectaron profundamente a Rebecca, convirtiéndose en un profundo marcador psicológico de vulnerabilidad al TEPT, por la falta de una red social de apoyo;  Aunque estas personas significativas en su vida no causaron directamente los síntomas de Rebecca, sí agravaron su deterioro, debido a su alejamiento emocional se refleja en ella un sentimiento de autoexclusión, marginalidad e inferioridad, sintiendo que no tiene las condiciones necesarias para vivir  como los demás ni se lo merece. Luego de un TEPT  las víctimas necesitan apoyo social de las personas que les rodean, necesitan que vuelva a fluir la comunicación, que ventilen (hablen) sus pensamientos, imágenes, emociones, etc., necesitan reelaborar todo ese material. En la medida en que se lleve a cabo bien o mal esta reelaboración, así será la gravedad de los síntomas después del trauma, es decir los síntomas y complicaciones del estrés postraumático. La intervención temprana en víctimas recientes o potenciales afectados por este trastorno (familiares, cuidadores de las víctimas, personas que observaron la escena, vecinos, etc.) es eficaz y previene la aparición de síntomas. Para entender esta situación, debemos partir que toda sociedad está marcada por la cohesión social, por las relaciones de dependencia y de poder. El resultado de estas formas de relación es la diferenciación de grupos, de roles, de estatus, de profesiones, de castas, de clases, etc., al interior de la colectividad. De esta manera, los unos necesitan a los otros, pero los unos no se confunden con los otros: la complementación y la diferenciación son dos operaciones solidarias y complementarias. (Navarro y Gaviria -2009). Al respecto el notable  psiquiatra británico R. D. Laing (1964) provocó un debate que ha durado varias décadas, al afirmar que la sociedad moderna deshumaniza al individuo, y que quienes se rehúsan a acatar las normas sociales están más sanas que las que aceptan y viven ciegamente con base en dichas normas sociales restrictivas. (Halgin y Krauss- pág: 58). Muy probablemente, Rebeca Hasbrouck pudo ser víctima de la estigmatización, ya que los imaginarios sociales podrían  considerarla muy diferente a los demás; incluso sentir cierto grado de desprecio o disgusto por ella. Muchas personas en nuestra sociedad reaccionarían hacia ella en formas desdeñosas, sin darse cuenta  del negativo  impacto de su respuesta discriminatoria. Reacciones como éstas son comunes, y son la base de la discriminación y el estigma experimentados  por muchas personas con perturbaciones psicológicas severas. Un estigma es una etiqueta que provoca que ciertas  personas sean consideradas diferentes, con defectos y de los cuales se apartan los miembros de la sociedad.   ( Halgin y Krauss- Pág: 58). Esto supone un mayor esfuerzo para la recuperación parcial o total de las víctimas con algún tipo de trastorno psicológico.

ANÁLISIS DEL CASO

Lectura del caso (A partir de la información suministrada y el análisis realizado, explique brevemente en que consiste este caso, que factores intervienen en su dilema): Rebeca Hasbrouck,  acude a consulta porque desea regresar al mundo que tenía antes del trágico accidente, cuando decide buscar ayuda profesional tiene momentos de lucidez que le permiten comprender  que debe hacer algo para salir de la situación en la que ha vivido por tres años, desea regresar,  es decir, volver a sentirse una persona independiente, autónoma y útil en todos los aspectos de su vida, necesita con urgencia recuperar la identidad que perdió años atrás. El posible diagnóstico para el caso de Rebeca, de acuerdo al DSM IV y a las pruebas e instrumentos de Evaluación  es un “Trastorno por estrés postraumático”  [309.81] que se presenta tras la exposición súbita a una situación de estrés lo bastante intensa y prolongada como para desbordar ampliamente las capacidades de integración cognitiva y emocional del individuo, como en el caso de la consultante. Nota: Los criterios para el diagnóstico son los siguientes y se aplican a adultos, adolescentes y niños mayores de 6 años. A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más) de las formas siguientes: 1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s). 2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros. 3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o accidental. 4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p. ej., socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil). Nota: El Criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo. B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza después del suceso(s) traumático(s): 1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s) traumático(s). 2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso(s) traumático(s). 3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.) 4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s). 5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s). C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes: 1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s). 2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s). D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s) traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes: 1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas). 2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo (p. ej., “Estoy mal,” “No puedo confiar en nadie,” “El mundo es muy peligroso,” “Tengo los nervios destrozados”). 3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s) traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás. 4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza). 5. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas. 6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás. 7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos). E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes: 1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos. 2. Comportamiento imprudente o autodestructivo. 3. Hipervigilancia. 4. Respuesta de sobresalto exagerada. 5. Problemas de concentración. 6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto). F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes. G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., medicamento, alcohol) o a otra afección médica.  Especificar si: Con síntomas disociativos: Los síntomas cumplen los criterios para el trastorno de estrés postraumático y, además, en respuesta al factor de estrés, el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de una de las características siguientes: 1. Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de desapego y como si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso mental o corporal (p. ej., como si se soñara; sentido de irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio). 2. Desrealización: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (p. ej., el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como en un sueño, distante o distorsionado). Nota: Para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se han de poder atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., desvanecimiento, comportamiento durante la intoxicación alcohólica) u otra afección médica (p. ej., epilepsia parcial compleja). Especificar si: Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen hasta al menos seis meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la expresión de algunos síntomas puedan ser inmediatos). A menudo, los episodios de trastorno depresivo mayor se producen después de un estrés psicosocial grave, como la muerte de un ser querido como le sucedió a Rebeca.  Algunos estudios sugieren que los acontecimientos psicosociales (estresores) desempeñan un papel importante en la precipitación del primer o el segundo episodios del trastorno depresivo mayor y que desempeñan un papel menor en el inicio de los episodios posteriores. Los trastornos psicológicos forman parte de la experiencia humana, afectan la vida directa o indirectamente de todas las personas, sin embargo la mayoría de estos problemas son tratables y muchos  pueden prevenirse. Para completar es importante abordar el tema de la conducta anormal, el campo de la psicología anormal está lleno de incontables historias  sobre personas que sufren de trastornos psicológicos y existen 4 maneras importantes de reconocer un trastorno psicológico que representa una conducta anormal, estos criterios están basados en los procedimientos para diagnósticos actuales utilizados en la comunidad de salud mental, (Halgin y Krauss-pág: 31-32).ellos son: Perturbación: es la experiencia de dolor físico o emocional, es común en la vida. Algunas veces el nivel de dolor es tan grande que al individuo le cuesta mucho trabajo funcionar;  el dolor psicológico, como la depresión profunda o la ansiedad intensa, es tan grande que algunas personas no pueden sobrellevar las tareas de la vida diaria. La historia de Rebecca es la de una mujer cuya vida cayó en un caos emocional después de un evento traumático, en el que ella fue testigo de la muerte de su esposo e hijos. El horror de esta imagen la sumió en un estado de profunda confusión psicológica, cuando  buscó la forma de afrontar la pérdida de las personas más importantes de su vida. Deterioro: En muchas circunstancias la perturbación intensa conduce a una reducción de la habilidad de la persona para funcionar; sin embargo, también existen situaciones en las que el funcionamiento de la persona es deficiente, pero ésta no se siente alterada. El deterioro implica una reducción de la habilidad de la persona para funcionar a un nivel óptimo o incluso a un nivel promedio. En el caso de Rebecca se puede apreciar a una mujer perturbada y deteriorada, ya que suspendió todo tipo de actividad funcional en su vida. Riesgo para los demás y para sí mismo: Algunas veces las personas generan un riesgo para sí mismas o para los demás. En este contexto, riesgo se refiere a un peligro o a una amenaza al bienestar de una persona. Receba, una mujer severamente deprimida podría ponerse en riesgo o peligro  así misma bien sea por  ideas suicidas o por  la vida de indigencia que comenzó a vivir. Conducta social y cultural inaceptable: se define como la conducta que está fuera de las normas del contexto social y cultural donde sucede. En cuanto al caso de Rebecca, sus intentos por contactar a sus seres queridos muertos con la idea de que le hablan y piden cosas, es considerado anormal en nuestra cultura occidental, cultura que abarca a estados Unidos,  país en donde se desarrolla esta historia. Por lo anterior, se puede concluir que el estado mental de Rebeca Hasbrouck es anormal, ya que evidencia los cuatro criterios referenciados.

Definición de la problemática identificada y características

La señora Rebecca Hasbrouck hace 3 años sufrió un accidente que le ocasiona un traumatismo craneoencefálico además de la pérdida de su esposo e hijos, hecho que la llevo a un desdibujamiento de la realidad y la perdida de contacto con su red de apoyo secundaria, en la actualidad se encuentra buscando apoyo para volver a su vida anterior ya que presenta dificultad para la resocialización después de haber estado en la indigencia. “Los síntomas de los criterios diagnósticos forman parte de un repertorio relativamente limitado de respuestas emocionales humanas a tensiones internas y externas, que generalmente se mantienen en un equilibrio homeostático sin interrupción, en condiciones normales. Se necesita formación clínica para decidir cuándo la combinación de factores predisponentes, desencadenantes, perpetuadores y protectores, ha dado lugar a una afección psicopatológica cuyos signos y síntomas rebasan los límites de la normalidad. El objetivo final de la redacción de la historia clínica radica en la utilización de la información disponible sobre el contexto y el diagnóstico, para elaborar un plan de tratamiento integral adecuadamente fundamentado en el contexto cultural y social del individuo.” (DSM-V).

En la Entrevista clínica; Rebecca Hasbrouck se presentó en el consultorio muy temprano en la mañana con el cabello sucio y enmarañado, su ropa desaliñada, estaba rota y manchada, denotaba inadecuada limpieza y aseo personal. Su comportamiento era de desesperación, pero asequible y comunicativa, entraba en estados indiferentes de aparente fantasía e incoherencia, aun así fue colaboradora al contar su historia. La  paciente refiere sintomatología posterior al suceso traumático, que interfiere de forma significativa en todos los ámbitos de su vida (personal, familiar y laboral), revisó con doloroso detalle los recuerdos de lo  que le había sucedido durante los tres años anteriores. Gran parte de este periodo se había borrado, quizá debido en parte al daño neurológico, pero Rebecca recordaba el accidente y su devastación psicológica en las semanas que siguieron. Antes del suceso hay muestras de su capacidad para afrontar y resolver problemas, sin embargo, en la actualidad refiere sensación de incapacidad e ineficacia frente a mínimas dificultades y se confirma con su queja de agobio cotidiano.

Para la evaluación del caso tenemos que tener en cuenta que ya han pasado 3 años después de los eventos traumáticos narrados por la usuaria y que en la actualidad ella reconoce su necesidad de ser ayudada y parece ser resilente de los hechos que la llevaron al estado de indigencia, se siente en capacidades de iniciar una resocialización. Debemos tener en cuenta que la usuaria sufrió un traumatismo craneoencefálico y la pérdida de su núcleo familiar al mismo tiempo, además después de reconocer que necesitaba ayuda intento contar con el apoyo de sus seres queridos obteniendo negativas, acusaciones y recriminación por parte de estos. Básicamente lo que encontramos es un caso que se debe analizar multifactorialmente, ya que encontramos una usuaria que ha sufrido un accidente de tránsito con lesiones fisiológicas y psicológicas, en etapa de duelo por el fallecimiento de su núcleo familiar con el agravante de ser ella la que manejaba en el momento del accidente, situación que puede despertar cargas de culpa en la usuarias y familia sobreviviente como lo evidenciamos en el relato al ser rechazada por sus suegros, además en su núcleo extendido no encuentra apoyo porque su madre está atravesando una crisis depresiva lo que nos lleva a preguntarnos sobre la carga genética y las implicaciones en la crianza sobre el enfrentamiento y superación de conflictos; es por ello que exponemos la siguiente hipótesis como causa de su pérdida de la realidad y desconexión social.

Halgin y Krauss (2009), mencionan que entre las causas comportamientos anormales podemos encontrar factores biológicos como; herencia genética,  condiciones médicas, daño cerebral, exposición a los estímulos ambientales. Psicológicas; experiencias traumáticas, asociaciones aprendidas, percepciones distorsionadas, formas defectuosas de pensar. Socioculturales; perturbaciones en las relaciones íntimas, problemas en las relaciones extendidas, inestabilidad política o social y discriminación por grupos sociales. Según lo anterior es más que comprensible el hecho de perturbación presentado por la usuaria que ya en un breve tiempo sufrió varios factores que pueden alterar el comportamiento normal de una persona, lo que la llevo a desligarse de la sociedad y entrar en su propio mundo.

Ideas sobre un posible diagnostico

Iniciemos con el TEC (Trauma craneoencefálico); existen diferentes tipos de lesiones en accidentes traumáticos: (Uno de las condiciones que más frecuentemente se encuentra en la práctica neuropsicológica es la evaluación, pronóstico y rehabilitación de pacientes que han sufrido alguna forma de traumatismo craneoencefálico.) Para la evaluación del TEC, Uno de los procedimientos más comunes para evaluar la gravedad de un TCE y, posteriormente, hacer un seguimiento de su estado de conciencia, es lo que se denomina Escala de Glasgow (Cuadro 2.6) (Teasdale & Jennett, 1981), mediante la cual se califican tres aspectos en la actividad del sujeto: respuestas oculares, respuestas motoras y respuestas verbales, a cada uno de los cuales se le da un puntaje apreciativo. En la narración del caso no son específicos sobre los efectos de su evaluación inicial, haciendo imposible una catalogación sobre el posible daño encontrado a nivel neurológico en la usuaria, Ardila & Ostrosky (2012) mencionan que en los traumatismos craneoencefálicos la secuencia que siguen es similar; encontrando que el usuario “pierde la conciencia, y entra en estado de coma; posteriormente va saliendo de este estado y se muestra progresivamente más alerta. Cuando examinamos al paciente lo hayamos confuso, con amnesia retrógrada caracterizada por  una amnesia  para los sucesos anteriores al TCE; además, presenta una amnesia anterógrada grave: va olvidando todo lo que le ocurre. Nos enfrentamos entonces a un paciente desorientado,  que ignora lo que le sucedió, y que se encuentra en un estado confusional que ulteriormente no recordará”. Pero como se mencionó anteriormente sin el debido informe posterior al accidente no podemos aseverar que tipo de daño sufrió, si presento algún tipo de amnesia y que secuelas podríamos encontrar en la actualidad, en el documento de Halgin y Krauss (2009), mencionan Halgin y Krauss (2009), mencionan varios síntomas que detonan en Rebeca un estado depresivo y psicótico, este último es un estado mental que se puede dar como una decisión o pérdida del contacto con la realidad, reflejado en alucinaciones o delirios, presentando cambios de personalidad y pensamientos desorganizados e incapacidad de recuperar su vida. Ardila & Ostrosky (2012) mencionan que después de un traumatismo craneoencefálico se pueden presentar cambios de personalidad, en los cuales se pueden asumir “diferentes modalidades: puerilidad (comportamiento infantil), desinhibición, agresividad, etc., o por el contrario, apatía, depresión y suicidio, entre otros. La depresión es una secuela bastante importante que en ocasiones se pasa por alto en casos de TCE. Por otra parte, se incluyen los que podríamos llamar componentes de tipo neurótico, como irritabilidad, ansiedad, fatiga, sensibilidad excesiva a los estímulos, especialmente al ruido. En conjunto, este cuadro podría denominarse neurosis post-traumática.” Luego del abordaje de las características del TEC, donde la mayor dificultad es comparar diferentes criterios utilizados para definir el grado mínimo de severidad requerido para considerar una determinada condición clínica como susceptible de categorizarse como un TEC, sin embargo el caso no nos remite la presencia del trauma o su severidad, además se nos relata cómo sale en la noche dándonos a entender que todas sus funciones motoras estaban conservadas. 

Como segunda instancia tendríamos el duelo, teniendo en cuenta el caso relatado, tendríamos que considerar un duelo patológico, según el DSM-IV en el duelo encontraríamos: Z63.4 Duelo [V62.82] “Esta categoría puede usarse cuando el objeto de atención clínica es una reacción a la muerte de una persona querida. Como parte de su reacción de pérdida, algunos individuos afligidos presentan síntomas característicos de un episodio de depresión mayor (p. ej., sentimientos de tristeza y síntomas asociados como insomnio, anorexia y pérdida de peso). La persona con duelo valora el estado de ánimo depresivo como «normal», aunque puede buscar ayuda profesional para aliviar los síntomas asociados como el insomnio y la anorexia. La duración y la expresión de un duelo «normal» varía considerablemente entre los diferentes grupos culturales. El diagnóstico de trastorno depresivo mayor no está indicado a menos que los síntomas se mantengan 2 meses después de la pérdida. Sin embargo, la presencia de ciertos síntomas que no son característicos de una reacción de duelo «normal» puede ser útil para diferenciar el duelo del episodio depresivo mayor. Entre aquéllos se incluyen: 1) la culpa por las cosas, más que por las acciones, recibidas o no recibidas por el superviviente en el momento de morir la persona querida; 2) pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el superviviente debería haber muerto con la persona fallecida; 3) preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad; 4) enlentecimiento psicomotor acusado; 5) deterioro funcional acusado y prolongado, y 6) experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver la imagen fugaz de la persona fallecida”. (DSM-IV)

En tercera instancia se entraría a considerar la depresión mayor. Basándonos en lo narrado en el caso sobre como presenta sintomatología de una depresión y en el apartado del duelo también nos remite a una depresión. Incurriendo en la psicopatología del ciclo vital, podemos entonces hacer alusión a los episodios de depresión que sufre la madre de Rebeca, desde el plano biológico podemos asumir que algunos desordenes genéticos para el caso (depresión) de rebeca pueden estar establecidos como un asunto genético, asuntos genéticos que salen a la luz después de los acontecimientos, queriendo decir con esto que los hechos y los antecedes familiares ayudan a que ella no salga de su depresión. Un suceso traumático como el que la paciente presencio, la situación de stess pueden ser factores de riesgo para conducir a una tragedia, como en la que está sumergida. Posiblemente la conducta anormal se considera el resultado de alteraciones biológicas heredadas o adquiridas, estructurales o funcionales. De hecho podríamos entonces hablar de Balter y muchos de sus colaboradores cuando hablan del crecimiento en el ciclo de una persona, pues este es entendido como el alcance de niveles elevados de funcionamiento o de capacidad de adoptar, situaciones de riesgo, perdidas entre otras, de esta manera se puede entrar a mirar las psicopatología del ciclo vital en la paciente.

En el duelo patológico según el DSM IV no se cumplen todos los criterios establecidos para diagnosticarlo en el cual encontraríamos síntomas; “Entre aquéllos se incluyen: 1) la culpa por las cosas, más que por las acciones, recibidas o no recibidas por el superviviente en el momento de morir la persona querida; 2) pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el superviviente debería haber muerto con la persona fallecida; 3) preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad; 4) enlentecimiento psicomotor acusado; 5) deterioro funcional acusado y prolongado, y 6) experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver la imagen fugaz de la persona fallecida”. (DSM-IV) y se nos remite a un episodio depresivo mayor, el cual también quedaría descartado porque en este caso que su duración fue de 3 años se entraría a hablar de un trastorno dismitico, ya que en las depresiones se tienen momentos de remisión, es decir de recuperación parcial o total, además en el relato no se nos hace referencia a sentimientos de inutilidad o de culpa, al igual que la ideación suicida o pensamientos de muerte muy comunes en este tipo de trastornos. Lo mismo pasa con la psicosis, Rebecca no cumple con todos los criterios exigidos en el DSM-IV para los trastornos donde la psicosis es uno de sus síntomas.

Es por ello que se debe considerar el estado general de la consultante para plantear posibles hipótesis basándonos en el TEC, el duelo y los antecedentes depresivos, al igual que el episodio psicótico sufrido.

Pruebas que aplican para este caso

Estudios  solicitados:

·         Presencia y severidad del  EPT

·         Nivel y funcionamiento intelectual y de deterioro

·         Estudio de personalidad

Pruebas Aplicadas:

·         Entrevista clínica

·         Inventario de Cogniciones Postraumáticas (ICPT) de Edna Foa

·         Impact of Event Scale (IES) (Horowitz, Wilner y Álvarez, 1979).

·         Inventario Clínico Multiaxial de Millón. MCMI-III

·         Escala de Inteligencia para Adolescentes y Adultos, de Wechsler (WAIS)

Desde su introducción en las clasificaciones diagnósticas, el diagnóstico del Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) ha resultado sumamente controvertido, presentado también problemas importantes a la hora de su evaluación. Hasta la fecha el diagnóstico del TEPT se basa fundamentalmente en entrevistas estructuradas que resultan altamente demandantes en tiempo y esfuerzo para ser aplicadas en determinados contextos y servicios. En cuanto a los autoinformes, la mayor parte de ellos resultan muy limitados. (SEAS). Los instrumentos más utilizados para la evaluación de la sintomatología relacionada con el TEP han sido habitualmente los autoinformes, entre los que podemos encontrar dos tipos de instrumentos de evaluación, por una lado las entrevistas y por el otro los cuestionarios, inventarios y escalas. Adicionalmente, en la actualidad los investigadores han dirigido también su interés a la búsqueda de marcadores psicofisiológicos y neurobiológicos característicos de los pacientes con TEP.

·         Evaluación mediante entrevista diagnóstica y mediante autoinforme: Las tres entrevistas más utilizadas para la evaluación del TEP son: (SEAS).

·         Structured Clinical Interview for PTSD (SCID) (Spitzer, Williams y Gibbon, 1987). Está basada en criterios para el TEP del DSM III-R, permite comprobar la existencia del trastorno y sus diferentes síntomas, si bien no llega a indicar la frecuencia de los mismos, ha sido utilizada con frecuencia para realizar evaluaciones pre-postratamiento.

·         Clinician Administered PTSD Schedule (CAPS) (Blake, Wheaters, Nagy, Kaloupek, Klauminzer, Charney y Keane, 1990). Es otra de las entrevistas más utilizadas y también fue diseñada como la anterior, bajo los criterios del DSM III-R. Sus mayores limitaciones se encuentran en la necesidad de invertir mucho tiempo para su administración (60 minutos), y en que su diseño y aplicación solo está enfocado a excombatientes de guerra.

·         PTSD Symptom Scale Interview (PSS-I) (Foa, Riggs, Dancu y Rothbaum, 1993). La primera de las entrevistas que ha sido diseñada y utilizada para las víctimas de agresiones sexuales. Arroja información sobre la severidad de cada uno de los síntomas, se invierten 20 minutos en su administración y su formato permite modificarla para otros tipos de situaciones traumáticas.

En cuanto al segundo tipo de instrumentos de evaluación, los cuestionarios, inventarios y escalas, existe un buen número de ellos que, además, han demostrado buenas propiedades psicométricas, ellos son: (SEAS).

·         Impact of Event Scale (IES) (Horowitz, Wilner y Álvarez, 1979).Un instrumento breve que solo incluye dos escalas relacionadas con los síntomas de intrusión y evitación. Las correlaciones obtenidas con otros autoinformes, son bajas, pero sin embargo, al ser uno de los primeros instrumentos diseñados sigue siendo uno de los más usados. Ha sido utilizado para diferentes situaciones traumáticas, como por ejemplo víctimas de desastres naturales y accidentes, combatientes de guerra y víctimas de ataques sexuales.

·         Mississippi Scale for Combat-Related Post-traumatic Stress Disorder (M-PTSD) (Keane, Caddell y Taylor, 1988). Se diseñó originalmente para combatientes y para evaluar el trastorno por estrés postraumático relacionado con el combate, aunque posteriormente se ha desarrollado una versión para civiles. La gran limitación de este instrumento es que no muestra una correspondencia directa con los criterios del DSM-IV por lo que se hace difícil establecer un punto de corte para determinar la presencia o ausencia del trastorno.

·         PTSD Symptom Scale-Self Report (PSS-SR) (Foa, Riggs, Dancu y Rothbaum, 1993).  Tiene la característica de estar diseñado especialmente para la evaluación en víctimas de agresiones sexuales, permitiendo conocer tanto los síntomas como su severidad, y está adaptado a los criterios del DSM III-R y a los del DSM-IV.

·         Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) (Hathaway y Mc Kinley, 1951) y Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2) (Butcher, Dahlstrom, Graham, Tellegen y Kaemmar, 1989). Dentro de ambos cuestionarios de personalidad encontramos dos escalas que aportan información sobre el trastorno por estrés postraumático. Por un lado la escala Keane PTSD Scale (PK Scale) (Keane, Malloy y Fairbank, 1984) y por otro, la denominada Schlenger and Kulka PTSD Scale (PS Scale) (Schlenger y Kulka, 1989), que arrojan información sobre la existencia o ausencia de la existencia del trastorno.

·         Millon Clinical Multiaxial Inventory-III (MCMI-III) (Millon, 1994).Aporta información similar a la del cuestionario de personalidad anterior, es decir, solo puede confirmar la existencia o ausencia del trastorno.

·         Penn Inventory (Hammarberg, 1992). Ha sido validado tanto para situaciones traumáticas civiles como de combate. Además ha demostrado buenas propiedades psicométricas y aporta información de la frecuencia e intensidad de los síntomas que aparecen en los criterios del DSM-III- R. (SEAS).

Sin embargo, buena parte de estos instrumentos de evaluación, pueden resultar complicados y ponen en una situación aún más difícil a personas, que por la propia naturaleza de sus circunstancias, experimentan ya grandes dificultades a la hora de relatar lo que les ha sucedido o les sigue sucediendo todavía.  Por lo tanto se ha llegado a dudar sobre si estos instrumentos realmente miden las secuelas psicológicas de los acontecimientos traumáticos sufridos; ya que la mayoría de estas pruebas miden se limitan solamente a la consideración de síntomas incluidos en los criterios diagnósticos al uso, si bien asumiendo las deficiencias que estos presentan. A raíz de esta situación se ha desarrollado un instrumento de evaluación que suple estas dificultades, denominado Evaluación Global del Estrés Postraumático (EGEP). Este instrumento evalúa no solo el trastorno por estrés postraumático, por cuanto pretende dar una visión global de las secuelas postraumáticas y del “estrés postraumático” y  no simplemente de trastorno por estrés postraumático, ya que este instrumento pretende ir más allá de la mera clasificación diagnóstica.  De hecho, una de las principales aportaciones es la inclusión de los síntomas clínicos subjetivos, en los que se consideran una serie de síntomas habituales en las víctimas del trauma, cuya valoración de cara al tratamiento resulta en muchas ocasiones, pues determina en buena medida el tipo y el carácter de este. (Crespo y Gómez, 2012). La ficha técnica de este instrumento es la siguiente:

Nombre: EGEP.  Evaluación Global de Estrés Postraumático

Autoras: María Crespo y María del Mar Gómez.

Procedencia: TEA Ediciones (2102).

Aplicación: Preferentemente individual.

Ámbito de aplicación: Adultos a partir delos 18 años.

Duración: 30 minutos aproximadamente.

Finalidad: Evaluación de la sintomatología postraumática y diagnóstico del trastorno por estrés postraumático (TEPT) en víctimas adultas de distintos acontecimientos traumáticos.

Baremación: Puntuación criteriales basadas en el cumplimiento de los criterios diagnósticos DSM y normativas, en percentiles, elaboradas a partir de una muestra clínica de personas expuestas a distintos acontecimientos traumáticos.

Materiales: Manual, ejemplar y hoja de corrección.

Características:(Crespo y Gómez, 2012).

·         Evalúa los principales síntomas postraumáticos, incluyendo algunos que no forman parte de las clasificaciones diagnósticas actuales.

·         Permite establecer la relación entre la sintomatología y la vivencia de un acontecimiento traumático.

·         Proporciona indicadores de la gravedad de la sintomatología postraumática.

·         Permite el diagnóstico del TEP de acuerdo con el sistema de clasificación DSM.IV-TR, considerando para ello todos y cada uno de los criterios.

·         Ha sido validado en población expuesta a diversos tipos de acontecimientos traumáticos.

·         Presenta buenas propiedades sicométricas.

·         Es de fácil aplicación y breve.

Descripción General: (Crespo y Gómez, 2012).

Es un informe en español que permite valorar la sintomatología postraumática y el diagnóstico del TEP en adultos. La aplicación de la EGEP permite obtener información sobre los siguientes aspectos:

·         Historia de acontecimientos traumáticos.

·         Gravedad de los síntomas postraumáticos, incluyendo los contemplados en los criterios diagnósticos, así como otros síntomas no recogidos en ellos (denominados síntomas clínicos subjetivos).

·         Número de síntomas postraumáticos presentes.

·         Diagnóstico de TEPT.

·         Especificación del trastorno (si se trata de) TEPT crónico o agudo y si es de inicio retardado).

Estructura: (Crespo y Gómez, 2012).

La EGEP se compone de 64 ítems ligados a los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR y a la Evaluación de los denominados síntomas clínicos subjetivos.  La escala se estructura en 3 secciones:

Sección 1- Acontecimientos: En esta sección se evalúa la experimentación del acontecimiento traumático de acuerdo a los criterios A1 y A2  del DESM-IV-TR. La persona indica los acontecimientos traumáticos que le han acontecido, y cuál de ellos le ha causado o le sigue causando más malestar, realizando una descripción del evento.  Además en el ítem 15 debe indicar cuando experimentó ese acontecimiento traumático por primera vez, con el objetivo de determinar si ha tenido lugar en último mes o con anterioridad, pues este es el criterio que permite diferenciar el TEPT del trastorno por estrés agudo; toda esta información permite valorar el cumplimiento del criterio A1 del DSM-IV-TR. En los demás ítems que conforman esta primera sección, la persona caracteriza la experiencia traumática atendiendo a su gravedad, si ocurrió de manera recurrente, cómo se sintió y qué tipo de lesión o amenaza supuso para ella. Las respuestas a los ítems 17, 18 y 19 acerca de si el acontecimiento se experimentó con miedo, indefensión u horror permiten valorar el cumplimiento del criterio 2ª.  El resto de ítems proporcionan información acerca de otros aspectos clínicos de interés, aunque no contribuyan directamente al diagnóstico.

Sección 2. Síntomas: Los primeros 28 ítems, contemplados en esta sección (ítems 28 a 55) evalúan los distintos tipos de síntomas recogidos en los criterios B, C y D del DSM-IV-TR e incluyen además, un grupo adicional de síntomas clínicos subjetivos para valorar otra sintomatología postraumática no recogida hasta esta edición de los criterios diagnósticos. Los síntomas recogidos en esta sección de la EGEP se agrupan, de acuerdo con los criterios que evalúan, en las siguientes escalas:

o   Reexperimentación (R) (ítems 28 a 32): Criterio B.

o   Evitación y embotamiento afectivo (E) (ítems 33 a 39): Criterio C.

o   Hiperactivación (H) (ítems 40 a 44): Criterio D.

o   Síntomas clínicos subjetivos (SCS) (ítems 45 a 53). La persona evaluada deberá indicar si ha experimentado cada uno de los síntomas recogidos en esta sección mediante un formato dicotómico (si-no). Además en aquellos síntomas que indique haber experimentado deberá señalar qué grado de molestia le ocasionado cada uno de ellos, para lo cual se utiliza el formato de respuesta tipo Likert de 0 a 4, donde 0 es ninguna y 4 es extrema. Partiendo de amabas informaciones, en cada una de las escalas se obtendrán dos tipos de resultados: por un lado se valorará el cumplimiento de los criterios DSM en función del número de síntomas presentes en cada escala, y, por otro, se podrá realizar una interpretación normativa comparando la intensidad de la sintomatología de la persona con una muestra de referencia.

Sección 3- Funcionamiento: Esta última sección evalúa el funcionamiento general del individuo y el grado en el que la sintomatología presentada interfiere en el mismo.  Está formada por 7 ítems que hacen referencia a las principales áreas de la vida del individuo (laboral, familiar, social…) y está destinada a valorar el criterio F del DSM-IV-TR para el diagnóstico del TEPT. (Crespo y Gómez, 2012).