Diagnóstico realizado a partir de la comprensión del caso y aplicación de pruebas

El TEC es una enfermedad médica que puede desencadenar trastornos psicológicos, ya que este deja secuelas psiquiátricas innumerables, especialmente si se presentan en combinación con compromiso cognitivo. Estos pacientes, requieren de un proceso de rehabilitación aun mayor que aquellos con sólo secuelas motoras o focales. El comité de la Asociación Neuropsiquiátrica Americana (ANPA) liderado por el Dr Kim y cols.,  hacen referencia a las secuelas psiquiátricas que puede desencadenar un TEC, en estas encontramos varios de los síntomas narrados en el caso: “Depresión mayor: Diferentes autores han encontrado un aumento de hasta siete veces en la incidencia de depresión post-trauma, medido con diferentes escalas y a diferentes periodos de tiempo, de seis meses a ocho años.  De acuerdo con los estudios, se puede encontrar entre el 14% y 77% de los pacientes que han sufrido TCE. También han observado que no sólo existe un aumento de la depresión y sus síntomas, sino que también está asociada a manía y ansiedad, afectando la función psicosocial, familiar y laboral. Los factores de riesgo que más se han descrito para la aparición de depresión posterior a TCE son la falta de trabajo o el temor a perderlo, el estrés post-trauma, la edad avanzada, las secuelas físicas, las secuelas neurológicas y el ser del género femenino. (Bernal Pacheco, et al. 2009). Ansiedad: Su incidencia se encuentra entre el 3% y el 28% y como ya se anotó, existe un mayor riesgo de asociarse a depresión, si la lesión se ubica en la región lateral anterior del hemisferio derecho. Trastorno por estrés postraumático (TPEP). Hasta el 43% de los pacientes que reportan alteración del estado de conciencia secundario a un TCE, desarrollan posteriormente TEPT; de ellos, un 27% presenta alteraciones en las funciones mentales asociadas, se transitoria o permanentemente. En el trabajo de Mayou y cols., se reporta un mayor porcentaje de pacientes con TEPT entre quienes estuvieron mayor tiempo con alteración del estado de conciencia post-trauma. Otros factores fueron reacción de estrés agudo, amnesia post-traumática, depresión, ansiedad post-trauma, lesiones en la región izquierda del lóbulo temporal, gran tamaño de la lesión y ser del género femenino. Psicosis: Aunque durante muchos años y después de varias publicaciones, especialmente reportes de caso, se relacionaba la esquizofrenia con el TCE, al realizar una revisión crítica de los artículos se encontró que no cumplía con todos los requisitos establecidos por el DSM–IV, confundiéndose con otros síndromes psicóticos. Abuso de sustancias: Se presenta entre 5% y el 28% de los pacientes que han sufrido TCE y al igual que muchas otras alteraciones neuropsiquiátricas, usualmente cursa con otros componentes como TSPT, depresión, ansiedad etc”. (OSCAR BERNAL-PACHECO, M.D. ^a*, MILENA VEGA-RINCÓN, M.D.^b Y JOSÉ F. HERNÁNDEZ-PRECIADO, M.D.^c. 2009)

Una vez referenciados algunos de los trastornos que más prevalecen después de un TCE, podemos ver que todos se relacionan con el estrés postraumático, pues este puede provenir de un TEC y se ve marcado en un porcentaje alto por una fuerte depresión.  Por lo tanto la hipótesis que planteamos es la de un “Trastorno por estrés postraumático”. Como podemos apreciar el estrés postraumático, cambia la dinámica de la persona, y lo vemos reflejado en el cumplimiento de los criterios dados por el DSM IV como: Accidente automovilístico, recuerdos reiterados y angustias del hecho, falta de interés en las actividades normales, culpa constante acerca del hecho, incluso culpa del sobreviviente, ansiedad, estrés, tensión. Enumerándolos a continuación:

Criterios para el diagnóstico de F43.1 Trastorno por estrés postraumático [309.81]

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido (1) y (2):

(1) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás

(2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.

Se cumple el criterio 1 cuando en el caso nos dicen que “Ella y su familia regresaban de vacacionar en las montañas cuando un camión chocó violentamente el auto que ella manejaba, haciendo que se saliera del camino y volcara varias veces. Rebecca no estaba segura de cómo su cuerpo había sido lanzado de los restos del automóvil, pero sí recordaba yacer cerca del vehículo en llamas, mientras el fuego consumía a las tres personas más importantes de su vida”.

B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas:

(1) recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones.

(2) sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar.

(3) el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse).

(4) malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático

(5) respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático

El criterio B se cumple cuando en el caso nos relatan: “Durante las semanas que pasó en el hospital, recuperándose de sus graves heridas, recobraba y perdía la conciencia, convencida de que la experiencia era sólo un mal sueño del cual pronto despertaría. Al salir del hospital, regresó a su casa vacía donde le atormentaban las voces y recuerdos de sus hijos y su esposo… Rebecca inició la búsqueda de los miembros de su familia perdida. En medio de una noche fría de octubre salió por la puerta principal de su casa, vestida únicamente con camisón y pantuflas; y mientas caminaba cuatro millas de distancia hasta el centro de la ciudad, gritaba los nombres de esos tres "fantasmas" y los buscaba en lugares conocidos. En cierto momento llegó a la casa del jefe de policía y gritó a todo pulmón que quería que su esposo e hijos fueran "liberados de la prisión". Una patrulla la llevó a la sala de emergencias psiquiátricas. Sin embargo, durante el proceso de admisión, se escabulló y se puso en camino para reunirse con los miembros de su familia, quienes la "llamaban"”. 

C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:

(1) esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático

(2) esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma

(3) incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma

(4) reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas

(5) sensación de desapego o enajenación frente a los demás

(6) restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor)

(7) sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal)

El criterio C se cumple cuando en el caso nos relatan: “Durante los tres años que siguieron a este trágico episodio, Rebecca vivió como una persona sin hogar, perdiendo todo contacto con su mundo anterior”.

D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:

(1) dificultades para conciliar o mantener el sueño

(2) irritabilidad o ataques de ira

(3) dificultades para concentrarse

(4) hipervigilancia

(5) respuestas exageradas de sobresalto

Este se evidencia en las dificultades para concentrarse cuando nos relatan en caso “Rebecca se detuvo ahí, como si fuese el fin de la historia; naturalmente yo le pregunté qué había pasado entonces y, al oír mi pregunta, sus ojos perdieron el brillo, mientras entraba a un estado indiferente de aparente fantasía. Continué hablándole, pero no parecía escuchar mis palabras. Pasaron varios minutos y regresó a nuestro diálogo…” Y también podemos apreciar irritabilidad o ataques de ira cuando nos relatan “En cierto momento llegó a la casa del jefe de policía y gritó a todo pulmón que quería que su esposo e hijos fueran "liberados de la prisión"”.

E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes.

Esto se evidencia cuando en el caso nos relatan “Le pedí que me dijera cómo podía ayudarla, y con lágrimas en su rostro, susurró que necesitaba "regresar al mundo" del que había huido tres años atrás… Durante los tres años que siguieron a este trágico episodio, Rebecca vivió como una persona sin hogar, perdiendo todo contacto con su mundo anterior”.

F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

El deterioro social se corrobora con su apariencia la cual la describen en el caso como “me sorprendió encontrar a una mujer desaliñada recargada sobre la puerta cerrada. Su cabello estaba sucio y enreda-do, su ropa rota y manchada”. Además nos relatan que “Durante los tres años que siguieron a este trágico episodio, Rebecca vivió como una persona sin hogar, perdiendo todo contacto con su mundo anterior”.

Especificar si:

Con síntomas disociativos: Los síntomas cumplen los criterios para el trastorno de estrés postraumático y, además, en respuesta al factor de estrés, el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de una de las características siguientes:

1. Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de desapego y como si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso mental o corporal (p. ej., como si se soñara; sentido de irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio).

2. Desrealización: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (p. ej., el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como en un sueño, distante o distorsionado).

Según el caso se presentaron síntomas disociativos de desrealización cuando nos relatan que: “Durante las semanas que pasó en el hospital, recuperándose de sus graves heridas, recobraba y perdía la conciencia, convencida de que la experiencia era sólo un mal sueño del cual pronto despertaría”.

Especificar si:

Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen hasta al menos seis meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la expresión de algunos síntomas puedan ser inmediatos).

Sin expresión retardada.

La sintomatología presentada y los resultados obtenidos fueron contrastados con el DSM IV TR  y el CIE-10, obteniendo una puntuación positiva en todos los ítems de diagnóstico del estrés postraumático-F43.1 CIE- 10, con síntomas disociativos de desrealización sin expresión retardada,  la paciente evidencia un profundo cambio neurocomportamental que le impide realizar casi en su totalidad las actividades cotidianas: presenta aumento arousal, irritabilidad, hipervigilancia e hipersensibilidad a estímulos externos e internos; presenta un perfil de personalidad en el que se destacan: síntomas depresivos, signos psicóticos, alucinaciones, preocupaciones somáticas, introversión social y baja autoestima. En cuanto a los déficits cognitivos, se aprecia un leve deterioro en la atención y  memoria.